ORIENTAÇÕES GERAIS - A primeira, e talvez a mais importante orientação, é não imobilizar o paciente ao leito o tempo todo, independentemente do grau de dependência.
CONFORTO DO PACIENTE
O QUARTO -Deve ser claro, arejado e silencioso. O mobiliário deve ser restrito ao mínimo necessário, sem tapetes e enfeites que possam gerar alergias ou odores, como plantas, flores etc.
CADEIRA/POLTRONA - O uso da poltrona durante o dia é indispensável. Deve ser robusta, confortável e posicionada fora de correntes de ar. A duração do tempo de poltrona deve ser ditada pelo bom senso, porém nunca inferior a 1 hora por período. Tomar sol diariamente é um cuidado essencial.
CUIDADOS DE HIGIENE
BANHO - O banho de leito deve ser evitado e reservado para indicações especiais. As áreas genitais devem receber atenção redobrada, especialmente nas senhoras. Não há nada mais reconfortante e revigorante do que um banho de chuveiro com água abundante e em temperatura adequada. Ao cuidador, cabe a responsabilidade de estimular a participação do paciente nessa atividade.
Nutrição e hidratação
Alimentação
Nos pacientes que aceitam a alimentação naturalmente, devem-se levar em conta não só os aspectos de quantidade e qualidade, mas também o cuidado na apresentação e no sabor da refeição.
De maneira geral, o paciente dependente necessita de uma dieta balanceada, composta de produtos frescos e ricos em fibra, a fim de favorecer o bom funcionamento intestinal. A composição da dieta e do cardápio deve ser prescrita por especialista, preferencialmente por um profissional em nutrição em conjunto com o médico assistente. Pequenas e nutritivas refeições a cada 3 horas são ideais.
As quantidades aceitas devem ser registradas sob o risco de perderem-se os parâmetros objetivos de quanto realmente o paciente ingeriu.
Se essa medida não for adotada, ficamos apenas com a impressão subjetiva e perigosa de que “Ele comeu muito bem hoje...”, o que pode levar gradualmente o paciente a sérios estados de desnutrição.
Nessa fase, o uso de canudos e assemelhados são recursos de grande valia.
Antes de administrar a refeição, a comadre ou o papagaio devem ser oferecidos ou o paciente, conduzido ao banheiro. Em seguida e, após a lavagem das mãos dos envolvidos no processo, o paciente deve ser acomodado em posição confortável, sempre sentado, nunca deitado. Doentes incontinentes, ao contrário, devem ser conduzidos ao banheiro após as refeições em razão do reflexo gastroileocólico, que estimula a evacuação após a alimentação. As bandejas-mesas são adequadas e práticas. O tórax deve estar protegido por um guardanapo amplo e impermeável. Após a refeição, feita a higiene oral, um período de repouso é aconselhável.
A oferta constante e abundante de líquidos é fundamental. Com o avanço da idade, há uma diminuição da quantidade da água corporal total. Esse fator, entre outros, acaba muitas vezes por gerar estados de sub-hidratação caracterizados por apatia, sonolência e mal-estar indefinido. Deve-se levar em conta que, dependendo do grau de debilitação, o paciente pode estar menos sensível à sensação de sede, sendo incapaz de solicitar líquidos.
Outro fato relevante é quanto ao uso de diuréticos, que pode agravar esse quadro. Fatores de ordem ambiental, calor excessivo, excesso de agasalhos ou ocorrência de febre, hiperventilação, diabetes descompensado, processos infecciosos, diarreia etc. podem determinar quadros de desidratação extremamente graves.
A administração de líquidos deve ser cuidadosa em pacientes portadores de hipertensão arterial, ascite, insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica, e assim a orientação médica é fundamental e imprescindível.
A quantidade de líquidos a ser administrada varia de caso para caso e dependerá sempre de avaliação médica.
De modo geral, o uso profilático de hidratantes orais será prescrito quando o paciente estiver sob condições de risco para estados de desidratação.
A oferta de líquidos deve ser feita em intervalos regulares, com muita paciência, em pequenas quantidades e sempre com o paciente sentado. Ao primeiro sinal de engasgamento, com tosse ao deglutir, deve-se suspender a administração e procurar orientação médica. Nunca se devem administrar líquidos ou alimentos a pacientes sonolentos e prostrados, sob o risco de aspiração pulmonar, grave complicação que pode levar à broncopneumonia e, por vezes, à morte.
O uso de sondas para alimentação é um artifício muito útil. Porém, a permanência da sonda sempre deve ser questionada e a retirada com segurança deve sempre ser a meta dos profissionais envolvidos nos cuidados diretos ao paciente. Assistimos, com frequência, nos hospitais e nos domicílios inúmeros pacientes que foram sondados em virtude de um evento clínico agudo já superado e, por comodidade ou simples omissão, não se pensou na retirada da sonda, mantendo esse recurso antinatural e desagradável desnecessariamente.
As sondas gástricas (que ficam no estômago) são indicadas apenas em estados emergenciais e sempre por curtos períodos de tempo. O seu uso é praticamente limitado ao ambiente hospitalar.
As sondas enterais (ficam no intestino delgado) são indicadas em pacientes debilitados. Podem permanecer por longos períodos, sem necessidade de troca frequente. São também uma via para administração de medicamentos, além de líquidos e da dieta propriamente dita. As sondas enterais devem ser indicadas pelo médico.
A dieta a ser usada sempre será determinada pelo profissional de nutrição em conjunto com o médico do paciente.
O entupimento das sondas enterais é muito comum. Para evitar essa complicação, o médico pode colaborar prescrevendo medicamentos em forma líquida e a lavagem da sonda em períodos regulares. A sonda entupida pode ser desobstruída com simples lavagem com uma seringa, balançando-se o frasco, diluindo-se mais a dieta etc. Se a sonda continuar entupida, ela deverá ser trocada. É fundamental saber que essa ocorrência nunca é uma emergência. As providências podem ser tomadas com calma e sem atropelos.
As sondas devem ser sempre vistas como um recurso provisório a ser retirado tão logo as condições clínicas do paciente permitam. Um erro frequente no procedimento de retirada é tentar alimentar o paciente por via oral após a dieta já ter corrido. A fome já terá sido saciada, ficando difícil avaliar o grau de aceitação.
A oferta da dieta por boca deve ser feita sempre com o paciente sentado e antes de a dieta enteral ter sido administrada. Profissionais como os fonoaudiólogos colaboram decisivamente no procedimento e na estratégia de retirada de sondas.
GASTROSTOMIA
Alguns pacientes com disfagia severa e sem possibilidade de voltar a receber alimentação por via oral devem ser submetidos a um procedimento cirúrgico pouco invasivo chamado gastrostomia.
A gastrostomia consiste na criação de um orifício artificial externo no estômago para alimentação e administração de medicamentos.
Tem várias vantagens sobre o uso prolongado de sondas nasoenterais entre as quais se destacam a melhor aparência do paciente que deixa de ter uma sonda sobre sua face, o maior calibre da sonda permitindo a infusão de dieta e medicamentos com menos risco de obstrução, uma maior dificuldade de pacientes confusos sacarem a sonda e o maior tempo de permanência sem a necessidade de trocas muito freqüentes.Durante a gastrostomia se insere um tubo de alimentação diretamente dentro do estômago, através da parede abdominal.
O tubo de alimentação de jejunostomia é inserido diretamente, após a gastrostomia, no jejuno (parte do intestino delgado).Atualmente indicamos a gastrostomia endoscópica.A gastrostomia endoscópica é indicada para pacientes que não têm condições clínicas de se alimentar normalmente, em função de distúrbios de deglutição necessitando de suporte nutricional por longos períodos e em situação de risco nutricional.Geralmente é realizado em pacientes com seqüelas de acidente vascular cerebral (derrame), doença de Alzheimer, mal de Parkinson, entre outras.
É uma técnica segura, com baixo índice de complicações.O procedimento é realizado com anestesia local e sedação leve sendo minimamente invasivo.As complicações mais freqüentes são a presença de irritação/infecção no local da incisão e queimaduras pelo suco gástrico.
Essas complicações invariavelmente são devidas à falta de adequada higiene e/ou de vazamento do “Botton” (artefato que prende a sonda à pele).
A evacuação e a micção do paciente acamado merecem cuidados especiais. Deve-se oferecer a comadre ou o papagaio pela manhã antes do banho. Uma excelente estratégia é conduzir o paciente em horários regulares ao banheiro para uso do vaso sanitário. A comadre e o papagaio devem estar em temperatura agradável e sempre forrados com pano.
O paciente, se assim desejar, deve ser deixado só e com o papel higiênico ao alcance das mãos. Logo em seguida, o conteúdo deve ser desprezado, as mãos lavadas e o quarto arejado.
As senhoras devem receber uma rigorosa limpeza dos genitais externos após cada evacuação. O registro do horário, quantidade e forma de eliminação é uma informação importante para o médico.
A perda do controle sobre as necessidades fisiológicas acarreta grandes dificuldades. Não havendo solução, todas as medidas são paliativas.
A primeira medida perante uma situação de incontinência é uma rigorosa avaliação médica. Se a incontinência é irreversível, nos homens, um recurso é o uso de uma camisinha de látex, que se adapta ao pênis e permite a drenagem de urina para um coletor que deve estar sempre coberto, escondido ou camuflado.
Nas mulheres, o uso de fraldas descartáveis com chumaços de algodão hidrófilo é um recurso razoável porém bastante dispendioso.
Oferecer a comadre a cada 3 horas é uma boa medida. Restringir a ingestão de líquidos depois de determinado horário à noite e o uso de dietas levemente constipantes são recursos a serem discutidos com o médico.
Cabe aqui uma advertência com relação aos fecalomas (fezes endurecidas), complicação muito comum em pacientes acamados. Em quadros de dor abdominal, diarreia ou agitação sem outra causa aparente, deve-se sempre pensar nessa possibilidade.
O registro das eliminações é muito importante nessas circunstâncias.
Toda agitação deve ser avaliada pelo médico. A primeira medida a ser tomada é uma revisão completa para detectar a causa. Deve-se despir
o paciente completamente e procurar causas ocultas de desconforto, como rugas e dobras no lençol, presença de insetos, assaduras, dermatites, parasitoses etc. Se não for detectada uma causa óbvia, a temperatura, a pressão arterial e pulso do paciente deverão ser aferidos, e o médico, imediatamente comunicado.
A contenção do paciente agitado requer grande dose de bom senso. Se a restrição dos movimentos for necessária, poder-se-á usar um lençol atado na altura da cintura, com cuidado para evitar qualquer grau de cerceamento dos movimentos respiratórios.
A contenção pelos punhos deve ser o último recurso. Esse tipo de restrição pode causar lesões em peles fragilizadas. Frequentemente, observa-se aumento do quadro de agitação com esse tipo de procedimento.
O uso de hipnóticos deve ser cuidadosamente avaliado pelo médico e apenas por ele indicado. A atividade física regular durante o dia ainda é o grande aliado de uma boa noite de sono.
Quanto mais cansado estiver o paciente e desde que não tenha tirado cochilos durante o dia, maior será a possibilidade de um sono de boa qualidade. Pacientes idosos têm menor necessidade de longos períodos de sono. Se vão dormir logo depois que jantam e se essa refeição ocorre às 18 horas, dormem por 6 horas e vão acordar naturalmente à meia-noite. A avaliação desses horários é fundamental. A simples prescrição de hipnóticos sem uma reflexão sobre as variáveis de cada caso é uma violência que pode e deve ser evitada.
A prevenção do aparecimento das temíveis escaras merece atenção especial. Não há dúvida de que, ao lado das incontinências, as escaras são as complicações que mais comprometem a qualidade de vida do paciente acamado. De modo geral, a prevenção das escaras baseia-se em alguns fatores fundamentais: boa nutrição e hidratação e proteção das protuberâncias ósseas em contato constante com o leito. As protuberâncias ósseas devem estar protegidas com material próprio ou improvisado como luvas de borrachas com água em seu interior ou “rodelas de pano”; as mudanças de decúbito devem ser feitas a cada 3 horas; a região sacra e os calcanhares devem receber atenção especial e redobrada; as assaduras devem ser precocemente tratadas; colchões especiais são ótimos recursos e devem ser prescritos pelo médico. Algumas deformidades podem ser evitadas. O posicionamento dos pés é de suma importância na prevenção do chamado pé equino ou pé caído. O uso de suportes que impeçam a extensão demasiada é sempre indicado. A movimentação ativa e passiva dos membros também colabora em muito na prevenção de contraturas e deformidades. A execução desses programas deve ser orientada por profissionais da área de reabilitação física. Das complicações mais temidas, em razão da alta taxa de mortalidade, a pneumonia é a mais grave.
Pacientes acamados geralmente estão debilitados fisicamente, sub-hidratados e subnutridos, com as defesas imunológicas comprometidas, o estímulo da tosse rebaixado e a musculatura intercostal com força diminuída, impedindo a eliminação eficaz das secreções pulmonares. Movimentam-se pouco e assim reúnem uma série de condições que favorecem o aparecimento dessa terrível complicação.
Exercícios respiratórios, inalação de vapores d’água durante o banho ou o uso de nebulização prescrita pelo médico são determinantes para evitar os quadros de infecção pulmonar.
Cada caso é um caso. Os cuidados variam de acordo com as necessidades específicas de cada paciente. Um médico motivado para acompanhar o caso é imprescindível. O médico deve estar acessível 24 horas. Os registros devem ser feitos com cuidado e esmero. O ambiente deve estar muito bem organizado. As rotinas devem ser rigorosamente seguidas.
